孕期子宫动脉血流阻力增高？
要上低分子肝素？
作者：王若光
●子宫动脉血流在早孕期差异巨大，子宫位置不同，或运动等影响也会不同，每个人都有所不同，因此，许多专家和超声专家都不支持早孕期测子宫动脉血流作为诊断指标用低分子肝素，也不建议作为临床早孕监测指标。
●子宫动脉血流增加，不能做为使用低分子肝素的指征。用子宫动脉血流阻力高作为使用肝素指征，实际上是对病理生理不理解。
子宫张力高、子宫痉挛是子宫动脉阻力高的核心原因，松弛子宫平滑肌才是最重要增加子宫血供方法。而导致子宫动脉阻力高的因素最多见于子宫内膜异位症、腺肌症或巧克力囊肿等。因此松弛子宫张力，阻止宫缩才是根本。
●孕早期使用低分子肝素，需要根据凝血机制，而不是子宫动脉血流阻力，多数医生看不懂凝血机制，对凝血机制指标不理解，盲目使用肝素，导致临床大量早孕期宫内血肿和出血，这在临床十分常见，宫内血肿和出血导致失败的病例，经常可以看到。因此孕期不能把子宫动脉阻力高作为使用低分子肝素的指征，而是应该根据具体凝血机制指标变化决定使用。
●子宫张力高，宫缩频繁或痉挛，这在早孕期子宫收缩十分常见！需要阻止宫缩，子宫松弛时，子宫动脉阻力才会变好，阻力才会下降，这是一个简单病理生理知识。但有些医生为了过度诊断和过度用药，就会使用低分子肝素。
这样在子宫收缩和张力高或痉挛状态而出现子宫动脉阻力高时，松弛子宫平滑肌张力是首要的，如果这时候用低分子肝素，则出血率极高，一个方面抗凝，一个方面子宫收缩错位，这样极易导致宫内血肿或出血而导致失败。
●如果子宫张力高而使用低分子肝素，再加上使用免疫抑制药物时，不但宫内易出血，形成血肿，最重要会导致上行感染，因为免疫药物导致病原体无法清除卫外屏障破坏而易上行感染，这样的例子在临床同样比比皆是，一定要慎重。
●盲目用药，无指征用药，过度免疫或过度无指征使用低分子肝素，反而增加妊娠风险。
●妊娠成功最重要是胚胎质量，第二是内膜蜕膜化正常而无缺陷，第三是母胎循环构建。
子宫内膜异位症（及潜隐性内异症）和腺肌症、巧克力囊肿，*体不足，前列腺素过多，雌激素过度诱导催产素增加，炎症和感染因素是子宫痉挛、收缩、张力增加的主因。
松弛子宫平滑肌是最重要最有效的增加子宫血供和阻力血流阻力的方法，而不是盲目使用低分子肝素。低分子肝素使用必须在严谨分析的基础上根据凝血机制细节变化决策用药。很多医生看不懂凝血机制，导致盲目用药。
●子宫动脉阻力高，存在个体差异，需要重视子宫张力、宫缩和子宫痉挛因素，而不是使用低分子肝素的指征。因为低分子肝素抗凝只是作用在凝血机制环节，只有凝血机制出现用药指征时才能用，这样才能获益。子宫张力高或痉挛或收缩时子宫动脉血流阻力会上升，这需要松弛子宫张力，如同握紧拳头一样手腕动脉阻力会升高，这时候用肝素抗凝把手打肿也不会、也不能增加腕动脉血流，而是应该松手，松开张力，手张力下降，血流阻力才会下降。
●我做过多年妇产科超声，对子宫动脉血流十分熟悉，只是一个参照指标，意义有限，需要全面综合细节评估，而不只是依赖于这一项检查。
子宫动脉血流意义有限并非完全没有意义，但需要基于病理生理正确分析和评估。特别是孕中期与胎盘浅表着床和子痫前期等相关。子宫动脉血流在孕中期12周以上意义重大一些，高于孕早期。
孕早期松弛子宫平滑并不困难。孕中期子宫动脉阻力高提示胎盘血供下降（前提是胎盘已形成，因此孕8~12周，孕16~20周胎盘EVT滋养细胞二次侵入十分重要，这与蜕膜化缺陷、子宫内膜异位症、子宫内膜炎症免疫异常、内异症等导致螺旋小动血炎症，母胎循环构建病理相关），这与妊娠期高血压和胎盘*性因子产生以及子痫前期和子痫、FGR等发生发展相关。
●子宫内膜异位症、腺肌症、巧囊等，在妊娠期病理生理上存在纤溶，凝血机制易不足，纤维蛋白原减少。同时由于子宫内膜异位症、腺肌症等常导致前列腺素和催产素增加，诱导宫缩和子宫张力高和痉挛，因此在临床上子宫内膜异位症、腺肌症患者更易出现子宫动脉阻力增高，这需要压制子宫内膜异位症相关的宫缩和前列腺素及催产素效应，松弛子宫平滑肌。
如果子宫内膜异位症、腺肌症患者盲目使用低分子肝素时，必然出血和宫内血肿，这样极易导致妊娠失败。
而实际上子宫内膜异位症、腺肌症在临床上十分常见，几乎一半女性都与孕激素抵抗或子宫内膜异位症相关，早孕宫缩和子宫肌张力高痉挛等常见。
在子宫内膜异位症和腺肌症人群早孕盲目不当使用肝素的后果严重，出血难止。
子宫内膜异位症和腺肌症是否需要肝素，需要在胎盘形成开始