急性胰腺炎（AP）是一种常见疾病，特点是发病率高、死亡率高，同时具有多种并发症的临床疾病。近年来，在微创技术和重症监护技术的支持下，为急性胰腺炎患者带来了福音。近日，一名妊娠合并急性胰腺医院医务人员的精准治疗下，患者转危为安，并平安降生宝宝。
该患者是一名37岁的女性患者，因怀孕36周＋3，上腹部疼痛伴呕吐1天，就诊前3小时，患者自觉腹痛加重伴呕吐，向腰背部放射，持续不缓解。患者在家人的陪医院急诊医学科，医务人员立即为其进行检查，在进行相关检查后，该患者因怀孕36周+3头位、妊娠合并急性胰腺炎、妊娠合并甲状腺功能减退入院。据了解，该患者在怀孕20周时因急性胰腺炎医院，住院对症治疗，病情平稳后出院。
结合患者病情，急诊医学科召集多学科进行会诊，决定立即为其进行急诊剖宫产终止妊娠，手术顺利，术后转ICU进一步治疗。
在本次诊治过程中，相关学科都面临哪些问题呢？
问题1：急性胰腺炎的诊断问题
该患者有典型的腹痛症状和体征，血清胰酶升高超过正常上限三倍，超声提示胰腺炎症，符合AP的诊断标准。按照年亚特兰大分类标准，患者入院48小时之内，出现休克、少尿、血氧下降和严重的代谢性酸中*，改良马歇尔（Marshall）评分，属于重症急性胰腺炎（SAP）。
SAP的特征是持续性器官功能衰竭，最易受累的系统和脏器依次为循环、呼吸和肾脏。急性期SAP病死率高，需要快速有效的生命支持治疗。
从病因来看，患者既往没有胆囊结石病史，血转氨酶和胆红素不高，超声未发现胆系异常，可以除外胆源性胰腺炎。患者病史亦不支持酗酒或暴饮暴食所致。血甘油三酯11.0mmol/L以上即可造成胰腺炎，本例患者的血甘油三酯极度升高，当系胰腺炎的病因。
问题2：本例SAP的早期复苏治疗
该患者不仅病情危重，同时还合并孕36周+3等产科急症，增加了治疗难度。面对复杂而又紧迫的临床问题，需要抓住病情的主要矛盾，统筹制定治疗方案。产科团队对该患者进行评估后决定终止妊娠（剖宫产），术后转入ICU，在ICU期间除胰腺炎的一般治疗，如禁食、镇痛、胃肠减压、纠正水电解质紊乱之外，按照优先顺序，须尽快实现以下治疗目标：迅速给予液体复苏和呼吸支持，尽快逆转多脏器功能衰竭，为后续治疗赢得时间；入ICU24小时后患者出现少尿（0.5ml/kg/h），血钾7.62mmol/L，严重代谢性酸中*。重症医学科立即启动应急预案，备除颤仪、静脉推注葡糖酸钙、胰岛素泵入、碳酸氢钠纠酸等处理、备CRRT肾脏替代治疗。2小时后患者血钾降至5.29mmol/L，同时床旁超声监测下腔静脉变异度和肺部超声来滴定液体治疗。经床旁连续动态监测各项指标到精准评估，实施有效的治疗策略，患者平稳度过危险期。
问题3：高脂血症的处理
妊娠期由于体内内分泌的变化，肠道吸收脂肪的能力增强可导致血甘油三酯升高。但该患者血甘油三酯过高，不排除原发性血脂代谢异常，单纯禁食已不能控制，需要药物治疗。小剂量低分子量肝素和胰岛素可以治疗这种高甘油三酯血症，改善微循环障碍。本例患者用低分子量肝素和胰岛素二者联用得以迅速控制本例高脂血症。血浆置换固然也可迅速降低血脂，但系有创治疗，花费较多且有一定的风险性，故不作为首选。
问题4：妊娠期SAP的特殊性
妊娠期女性因高脂饮食及激素水平改变，合并AP的风险相对增加。例如，孕产妇胆囊排空减慢和胆固醇分泌增加，易出现胆固醇结晶或胆结石，从而诱发AP。虽然妊娠可在一定程度上增加血脂水平，但该患者的血甘油三酯极度升高，很可能孕前已合并脂质代谢异常，孕期饮食模式不当也是加重因素之一。
这是一例高脂血症引起的妊娠期胰腺炎。该患者监测有创血压，中心静脉压、中心静脉血氧饱和度，静、动脉二氧化碳分压差、乳酸等血流动力学指标，运用重症超声评估下腔静脉变异度及肺超B线的预警，进行目标血流动力学的滴定管理，使患者转危为安，治疗成功殊为不易。重症胰腺炎是一个需要多学科参与的“系统工程”，不同学科之间必须密切合作，才能为患者争取最好的治疗效果。该患者经过急诊医学科、ICU、产科、超声医学科、放射科和肝胆外科一病区等多学科的通力合作，于9月8日转入肝胆外科一病区进行后续治疗，目前患者恢复良好。
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