双胎妊娠规范化管理流程
随着延迟分娩、高龄孕妇的增多，辅助生殖技术提高及广泛应用，以及国家二胎、三胎*策的推行，多胎妊娠的发生率逐年上升。
双胎妊娠总会令人充满格外的惊喜和期待，和单胎妊娠相比怀上了双胞胎会有哪些风险呢？目前在临床诊治中双胎妊娠界定为高危妊娠，被誉为“产科之王”，孕期母儿并发流产、早产、孕晚期胎儿死亡、围产儿死亡、低出生体重儿、极低出生体重儿等的风险明显高于单胎妊娠。如何让双胎妊娠孕妇安全度过围产期是孕期最为重要的一环，临床中经常会碰到一些复杂性双胎妊娠错过最佳诊疗时机，不得不放弃胎儿，临床中对双胎妊娠认知不到位是发生不良妊娠结局的主要原因之一。因此，双胎妊娠的规范化管理尤为关键。
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双胎妊娠分类
（1）双卵双胎
双羊膜囊双绒毛膜双胎（DCDA）：由两个卵子分别受精形成两个受精卵，约占双胎妊娠的70%。双胎的遗传基因不完全相同，所以与两次单胎妊娠形成兄弟姐妹一样，双卵双胎两个胎儿的性别、血型可以相同或不同，而外貌、指纹等表型不同。胎盘多为分离的两个，也可融合成一个，但胎盘内血液循环各自独立。
（2）单卵双胎：
单卵双胎是一个卵子受精后分裂形成两个胎儿，约占双胎妊娠的30%。形成原因不明。单卵双胎的遗传基因完全相同，故两个胎儿性别、血型及其他各种表型完全相同。
双胎妊娠由于受精卵在早期发育阶段发生分裂的时间不同，因此可形成以下4种类型：
a.双绒双羊双胎
b.单绒双羊双胎
c.单绒单羊双胎
d.联体双胎
a.双绒毛膜双羊膜囊双胎（DCDA）：在受精后72小时内分裂，形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊，羊膜囊间隔有两层绒毛膜、两层羊膜，胎盘为两个或融合为一个。此种类型占单卵双胎的30%。
b.单绒毛膜双羊膜囊双胎（MCDA）：受精卵在受精72小时后至8日内分裂，胚胎发育处于囊胚期，即已分化出滋养细胞，羊膜囊尚未形成。胎盘为一个，两个羊膜囊间仅隔有两层羊膜。此种类型约占单卵双胎的68％。
c.单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA）：受精卵在受精后9-13日内分裂，此时羊膜囊已形成,故两个胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。此类型占单卵双胎的1%-2%。
d.联体双胎：受精卵在受精13日后分裂，此时原始胚盘已形成，机体不能完全分裂成两部分，导致不同形式的联体双胎，如两个胎儿共有一个胸腔或共有一个头部等。联体双胎的发生率为单卵双胎的1/。
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双胎绒毛膜性判断
1.妊娠早、中期（妊娠6～14周）超声检查发现为双胎妊娠时，应该及时进行绒毛膜性的判断，保存相关的超声图像。
2.妊娠6～9周孕囊数目判断绒毛膜性
?图①两个妊娠囊且各自有单个胚芽，提示DCDA
?图②一个妊娠囊内有两个分开的羊膜腔，腔内分别可见胚芽，提示MCDA
?一个妊娠囊内仅有一个羊膜腔，腔内含有两个胚芽，提示MCMA
3.妊娠10～14周通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性。
?图a双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠，双胞胎由一个厚层绒毛膜分离呈“λ”征
?图b单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠，双胞胎由两层较薄的羊膜分离“T”征
4.如果判断绒毛膜性有困难时，需要及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心。
5.所有单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠应交由有经验的产前诊断中心进行详细的胎儿结构筛查，并咨询管理。建议将可鉴定绒毛膜性质的超声图像进行电子存档，并将副本添加到医疗记录中。当羊膜与绒毛膜尚未融合即孕11至14周确定绒毛膜性质最准确，因此双胎妊娠的头三个月扫查非常重要。
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双胎妊娠产前筛查及产前诊断
1.孕早期超声筛查：11～13+6周行胎儿颈项透明层厚度（NT）测量，对一些胎儿结构严重异常，如无脑儿、脐膨出、颈部水囊瘤及胎儿心脏结构异常等应进行早期产前诊断。可以采用超声引导下绒毛活检术进行细胞培养、分子遗传学检查，进行胎儿染色体或基因诊断。
2.孕中期胎儿结构超声筛查：孕18～24周行胎儿系统超声检查。
3.非整倍体血清学筛查（唐氏筛查）：不适用于双胎妊娠。
4.无创产前检测（NIPT）技术：早孕期应用母体血浆中胎儿游离ＤＮＡ（cell-freefetal，cffDNA）筛查21-三体具有较高的敏感性和特异性，筛查效能与单胎妊娠近似，且优于早孕期联合筛查或中孕期母体生化筛查。（推荐等级Ｂ）《双胎妊娠临床处理指南（年更新）》
5.双胎的介入性产前诊断：需行介入性产前诊断的孕妇，推荐孕早期绒毛活检术及孕中晚期的羊水穿刺术、脐动脉血穿刺，双绒双胎需要对两胎儿分别取样；单绒双胎两胎儿无明显结构异常，则可以只取其中一胎儿标本送检；如果单绒双胎其中一胎存在结构异常，两胎儿大小相差过大者，则需要对两个胎儿分别取样。
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双胎妊娠期监测
1.双绒毛膜双胎的妊娠期监护
2.单绒毛膜双胎的妊娠期监护
单绒毛膜双羊膜囊双胎，由于存在较高的围产儿病率和死亡率，建议自妊娠16周开始，每２周应进行１次双胎儿超声监测，来及时发现TTTS、选择性胎儿生长受限(sIUGR),和双胎之一畸形等并发症，以改善分娩结局。
3.复杂性双胎妊娠：是指双胎在胚胎分化及胎儿发育过程中出现一胎畸形、发育不一致、死亡等情况，主要包括：双绒双胎生长不一致、双绒双胎中一胎畸形、双绒双胎中一胎胎死宫内、双胎输血综合征、选择性生长受限、无心畸胎序列征、双胎贫血多血序列征、单绒双胎中一胎胎儿结构异常，单绒双胎中一胎胎死宫内、单绒毛膜单羊毛膜双胎。复杂性双胎增加了双胎妊娠围产儿死亡率，导致出生缺陷及远期不良结局，故应特别注意孕早期识别及时干预。特别是单绒毛膜复杂性双胎建议转至省级产前诊断中心综合评估、治疗。目前为了方便我省地县市孕妇转诊及就诊我科开通了多个基层转诊平台如