子宫纵膈的诊治现状
本期主讲：
樊庆泊，医院主任医师、教授。擅长妇科良恶性肿瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、宫腹腔镜微创手术、女性生殖道畸形、外阴非瘤样病变的诊治等。
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本期课程摘要：
先天性子宫畸形在女性中的发病率为4.3%，其中子宫纵隔（US）是最常见的女性生殖道畸形之一，也是最常见的结构性子宫畸形。纵隔的范围可能是部分纵隔，影响一部分宫腔，也可能是完全纵隔，同时把宫腔和宫颈管分为对称或不对称的两部分。
一、子宫纵隔的分类
近年来有多种苗勒氏管异常的分类系统被提出，我国临床采用最广泛的是美国生育协会（AmericanFertilitySociety（AFS））年提出的分类系统。该系统将子宫畸形分为7大类，其中纵隔子宫属于第V类，根据吸收异常的程度又分为不完全型子宫纵隔（PUS）和完全型子宫纵隔（CUS）两种。完全型指纵隔直达宫颈内口，不完全型或部分型指纵隔未达宫颈内口。具体如图：
二、子宫纵隔各种诊断方法的比较
可以通过以下4种方法对子宫纵隔进行诊断，其中宫腹腔镜联合是应用最多的方式。
1.HSG：只可评估宫腔形态及输卵管通畅情况，不可显示子宫的外部轮廓，无法鉴别子宫纵隔、双子宫及双角子宫。
2.腔镜：宫腔镜只可直视宫腔内部结构，腹腔镜只可显示子宫的外部轮廓，宫腹腔镜联合可以对子宫畸形进行诊断。
3.超声：优势：三维超声能清晰分辨子宫内膜、肌层及纵隔，准确测量夹角深度和两侧内膜夹角，对子宫畸形诊断具有重要临床应用价值。
局限：三维图像必须建立在清晰的二维图像基础上；在月经前3-5天分泌期子宫内膜较厚时检查才可使子宫内膜与肌层形成良好对照得到满意显像；子宫过大时需分段进行三维成像。
4.MRI：能显示不同类型子宫畸形的宫腔形态，子宫外形轮廓，能准确进行诊断。
三、鉴别诊断
（一）双角子宫与纵隔子宫：
双角子宫：外形宫底凹陷大于1cm（一般为2-3cm），内膜Y形，夹角较大，分开距离大于4cm。
纵隔子宫：外形正常或宫底轻微凹陷（小于1cm），不全纵隔子宫内膜Y形，夹角为锐角，分开距离小于4cm；完全纵隔子宫两部分内膜在子宫下段近乎平行。
（二）纵隔子宫与弓形子宫：
超声显示：不全纵隔子宫两侧内膜夹角90。，夹角深度10mm；弓形子宫两侧内膜夹角90。，夹角深度10mm。
三维超声下，完全纵隔子宫可见低回声带自宫底向宫颈方向延伸，将内膜分为两部分，下段部分近平行。
MRI可清晰显示子宫切面，完全型纵隔子宫纵隔延伸超过宫颈内口达宫颈外口，不完全型纵隔子宫纵隔未达宫颈内口。
四、纵隔子宫对妊娠结局的不利影响
由于纵隔子宫内膜成熟障碍伴有腺体开口减少、纤毛发育不完全、纤毛细胞比例降低，可导致分化不完全和覆盖在纵隔上的子宫内膜成熟障碍，这些发育和成熟障碍可影响子宫内膜的容受性、种植和早孕期进程，因此可能会发生以下不利情况：
1.不孕。
2.习惯性流产：流产率高（60%）。
3.产科并发症较多，胎儿存活率低（6%-28%）。
五、子宫纵隔治疗
（一）目前手术指征及手术方式仍存在争议：
子宫纵隔的治疗方式有开腹或宫腔镜下纵隔切除术或宫腔成形术，目前常用的是宫腔镜下子宫纵隔切除术，其治疗目的是重建正常宫腔，但手术成功并不意味着一定有好的妊娠预后，因为需考虑到术后宫腔粘连、子宫恢复等情况。
目前认为，多数部分性子宫纵隔并不需要手术干预，只有在出现疼痛、反复流产、不育或早产的情况，在再次妊娠前建议行宫腔镜下纵隔切除术或子宫腔成形术。
（二）子宫纵隔切除术手术技巧：
1.将宫颈扩张到10mm的Hegar扩宫棒后，使用直的环形双极电刀切除子宫纵隔。
2.对可疑宫颈机能不全的患者（有晚期流产史或早产史），使用带有单极电钩的手术用宫腔镜。
3.膨宫液量限制在6L内，并且严密监测膨宫液的流入和流出量，任何情况下入液不能多于出液ml以上。
4.进入宫腔看到输卵管口后，在宫腔距前后壁中央位置切除纵隔，沿着至宫底的中线，从最低的边缘开始，向上逐渐行水平地切除。
5.切除纵隔按照向上和向一侧的方向进行，直到看到宫底的肌纤维并且在宫腔镜下可以同时看到两侧的输卵管开口。
6.当正常的宫腔形态出现，并且宫腔镜能够自由的从一侧宫角移至另一侧宫角没有阻碍，而且同时能看到两侧的输卵管口，此时认为切除完成。
7.术中可同用腹腔镜监测，使用透光实验方法，预防过多切除或穿孔发生。
8.术后可于宫腔内置入Foley导管，预防出血。
9.宫腔置入物、激素、防粘连药物在术后均非必须使用。
10.术后放置避孕环并加用大剂量雌激素3月，可防止术后的宫腔粘连。
术后处理：
（三）治疗效果
宫腔镜下纵隔切除术可使足月分娩率从40%提高到85%；使习惯性流产患者流产率从90%降低到10%-20%，活产率从8.9%提高到65%-85%。另外，宫腔镜下子宫成形术能够使不明原因不孕患者临床妊娠率和活产率得到明显改善。
（四）总结
1.宫腔镜下子宫纵隔切除术已成为标准的治疗方式，可使妊娠结局有所改善，有利于习惯性流产史患者妊娠情况的改善。
2.宫腔镜下子宫纵隔切除术既是一种治疗性手术，又可以作为预防性手术以提高其成功分娩的机会。
3.宫腔镜下子宫纵隔切除是安全的，是一线的选择。
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