病例1
39岁的苗女士已经有了一个8岁的男孩，是顺产的，最近想要二宝的她来妇科做孕前检查。B超结检查，结果提示她的子宫前壁有一个大小2.6*2.1cm的肌瘤。“付医生，您看我长了子宫肌瘤，我还能要二宝吗？还是先需要手术切除子宫肌瘤？”苗女士焦虑极了！备孕发现子宫肌瘤怎么办？
作为“妇科第一瘤”，从青春期到绝经后的女性，都可以发生子宫肌瘤，多见于30-50岁妇女，30岁以上发病率高达20%。发表在《实用妇产科杂志》的综述《有生育要求的子宫肌瘤患者的治疗进展》中提到，对于有症状子宫肌瘤的治疗，年新英格兰杂志刊登了子宫肌瘤的诊治规范流程，采用国际妇产科联合会（FIGO）提出的子宫肌瘤的新的分类方法，强调结合患者生育要求，对有症状的子宫肌瘤进行个体化治疗。0型及1型黏膜下肌瘤，合并经量增多、贫血或压迫症状、有肌瘤恶变倾向、子宫肌瘤是造成不孕的唯一因素、有因子宫肌瘤造成不良妊娠结局者的子宫肌瘤患者，治疗是有必要的，但手术并非治疗的唯一选择。高强度聚焦超声（HIFU）、子宫动脉栓塞、双侧子宫动脉结扎、聚焦超声肌瘤消融术等逐渐开展，因缺乏较大规模的前瞻性临床研究资料，故暂不推荐有生育要求的子宫肌瘤患者选择。无症状子宫肌瘤的治疗多数学者及多国指南中并不推荐为预防妊娠期的子宫肌瘤相关并发症而手术剔除肌瘤，曾因子宫肌瘤发生不良孕产史的患者除外。也并不推荐合并不明原因不孕的患者行子宫浆膜下肌瘤切除术或子宫肌壁间肌瘤剥除术，若无其他导致不孕的因素，则应充分权衡手术的利弊。我国年的《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》手术治疗适应症包括：（1）子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效（2）子宫肌瘤合并不孕；（3）子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4cm建议剔除；（4）绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。发表在《中华妇产科杂志》年10月的《子宫肌瘤剔除术后再妊娠的产科管理》中提到，有生育需求妇女合并子宫肌瘤的手术指征及手术方式常根据肌瘤的类型决定。1.黏膜下肌瘤：常表现为月经量增多，造成不良妊娠结局等。妊娠前发现黏膜下肌瘤建议行子宫肌瘤剔除术，手术方式一般选取宫腔镜子宫肌瘤剔除术（TCRM）。2.肌壁间肌瘤：伴随临床症状如月经量增多、盆腔压迫表现、排除其他因素导致的不孕症或复发性流产的肌壁间肌瘤手术治疗指征明确。但是，对于无症状的肌壁间肌瘤孕前是否行子宫肌瘤剔除术目前尚存在较大争议。3.浆膜下子宫肌瘤：FIGO分型中Ⅵ、Ⅶ型的子宫肌瘤（Ⅵ型：肌瘤突向浆膜；Ⅶ型：肌瘤完全位于浆膜下）妊娠前预先剔除可能降低妊娠风险，手术方式宜选择LM。简单而言，对于小的肌瘤不必处理，对于子宫内膜有压迫的粘膜下肌瘤，应该在怀孕前应该考虑手术处理。其中≤5cm的黏膜下肌瘤适合宫腔镜手术，＞5cm的黏膜下肌瘤需依术者经验而定。有生育要求的患者不建议选择子宫动脉栓塞治疗，以免影响卵巢功能和后续妊娠。未影响到宫腔内膜的肌壁间小肌瘤和浆膜下肌瘤不建议手术。带瘤怀孕的过程中担心的是在孕期子宫肌瘤发生了红色变性，会出现孕期的疼痛和流产，但是这种几率只有10~15%左右。怀孕过程中肌瘤可能会长大。苗女士诊疗分析：
无需治疗，先怀孕
苗女士平素月经规律，3~5/28~32天，经量中等，无痛经，既往体健，孕2产1，8年前顺产1健康婴儿，4年前人工流产1次，平素避孕套避孕，丈夫体健。我给苗女士做了妇科检查，结合B超结果，我告诉苗女士，她的子宫肌瘤不大，位于肌壁间，无需治疗，不影响怀孕，可以先行要宝宝。怀孕了，动态产检