巨大儿，指出生时体重达到或超过g的胎儿，主要因营养过剩、合并糖尿病、遗传等引起，若处理不当，母婴双方均可引发严重并发症。比如，产妇产后出血、感染，新生儿锁骨骨折、臂丛神经损伤、颅内出血等。
因此，临床上要求分娩前较准确的估计胎儿体重，降低分娩风险，在分娩期做好应对准备，通过孕妇估计、临床评估以及超声诊断对产妇以及胎儿的情况进行评估，选择合适的分娩方式以及做好相应的准备和应对。
年1月20日孕妇魏某因“停经37+2周，引导流液1小时”入住土山卫生院。彩超显示：妊娠子宫，单活胎，双颈顶约9.4cm,孕38周，股骨长约7.2cm，胎心率次/分，胎盘附着宫底前壁，羊水暗区3.9cm，胎位：头位。入院诊断：1.G2P2孕37+2周待产LOA；2.胎膜早破；3.巨大儿。于7:09在会阴侧切下顺娩一足月男婴，Apgar评分9-10分，新生儿体重克，产后出血少，胎盘胎膜免除完整，观察2小时入母婴室。至年1月22日母婴出院，花费医疗费.6元。同日，陈医院检查，检查费73元，X线检查报告单显示：左锁骨骨折。年1月29日，陈医院检查，检查费.58元，MR诊断报告书显示，临床诊断：臂丛神经损伤；影像诊断：左侧锁骨走形区、左上肢及双侧腋下多发异常信号，考虑损伤后改变可能，建议短期复查。
年7月27日，陈某某入住南京医院康复医学科住院治疗，入院诊断：左侧臂丛神经损伤、发育指标延迟、左侧肌性斜颈，该院予以鼠神经生长因子营养神经，PT、肌兴奋、经络导平、生物反馈、肌力训练、体针等综合康复治疗。至年8月14日出院，住院18天，支付医疗费.53元。出院医嘱：1.建议继续院外功能训练；2.注意陪护，防止跌倒、坠床、烫伤等意外发生；3.定期康复医学科门诊随诊；4.指导家长康复训练的具体操作方式和注意事项。
年10月24日，陈某某入住南京医院康复医学科继续康复治疗，至年11月13日出院，住院治疗20天，支付医疗费.51元。出院医嘱：1.康复门诊随诊；2.继续家庭康复治疗。
年12月24日，陈某某再次入住南京医院康复医学科继续康复治疗，至年1月13日出院，住院治疗20天，支付医疗费.03元。出院医嘱：1.出院用药/治疗；2.继续家庭康复治疗。
此外，自年2月至年3月期间，陈某某医院、医院等门诊检查康复治疗，共计支付医疗费.42元。
至此，陈某某共计住院58天，累计支付医疗费为.07元（含门诊和住院费用）。陈某某家人因涉案纠纷找土山卫生院协商未果，提起本案诉讼。
年10月19日，南京金陵司法鉴定所作出金陵司法鉴定所医损鉴字第号司法鉴定意见书，专家组分析认为：
（一）医方医疗行为评价根据患者孕史、主诉、临床辅助检查和身体检查，医方诊疗行为存在以下过错：
违反十八项核心制度规定。患者于医方就诊，医方仅给予B超检查机部分常规检查，未按照十八项核心制度规定予以收治。未对患者进行详细问诊，未行胎心监护等检查，未书写病历、开具住院证等，不符合诊疗规范。
对患者情况评估不足。据医方病历记载，患者身高CM，孕期体重98Kg，医方未考虑到胎儿巨大儿可能，并给予相应交叉评估胎儿大小及做好应对准备。
患儿发生肩难产后处置欠合理。根据医方病历、患者孕史、患儿情况及现场调查情况，考虑患儿出生时发生肩难产可能性大。医方存在接生手法等处置欠合理可能。
病历书写不规范。根据现场调查，医方病历为患者产后补写，且医方未在病历上标明。相关知情同意书均为产后补签。
（二）因果关系及原因力大小分析
近年来由于生活水平的提高，孕妇营养丰富，产前休息过多，运动量减少等原因，致巨大儿的发生率呈明显的上升趋势。巨大儿经阴道分娩易造成肩难产，导致母婴并发症的发生，常见产妇软产道裂伤，宫颈裂伤，新生儿肩难产，臂丛神经损伤，死产等，因此临床上要求分娩前较准确的估计胎儿体重，降低分娩风险，在分娩期做好应对准备。流行病学调查资料显示产钳助产、巨大儿、双肩径较大引起头位或肩难产，牵拉及旋转外力使头肩发生分离是导致分娩性臂丛神经损伤的主要原因及机制，临床上，巨大儿（大于g）且肩难产是产瘫发生的重要因素。
本例患儿出生后体重为g,为巨大儿，出生后遗有左锁骨骨折、左臂丛神经损伤。
根据现场调查及患儿出生后影像片提示，考虑患儿上述损伤为其产时形成。导致患儿目前损害后果的部分原因是其自身因素。
患儿系巨大儿，产时发生肩难产风险高，其自身存在发生臂丛神经损伤的高危因素，且肩难产为分娩时可以预见但难以完全避免的并发症。
但对上述过程中，医方未按诊疗常规对患者进行诊治，其存在的过错行为使分娩前胎儿未得到及时准确的评估，发生肩难产后未得到妥当的处理，一定程度上增加了患儿发生损伤的风险，亦与患儿的损害后果之间存在因果关系。
结合医方医疗诊治水平及人员配比等客观条件，综合分析认为，医方诊疗行为存在过错，医方的医疗过错行为与患儿的损害后果之间因果关系，原因力为同等原因。鉴定意见为：邳州市土山镇中心卫生院对陈某某的诊疗行为存在过错，其过错与患者陈某某的损害后果之间存在因果关系，原因力为同等原因。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案审理过程中，经法院委托南京金陵司法鉴定所对该医疗损害责任纠纷进行了鉴定，专家意见为：邳州市土山镇中心卫生院对陈某某的诊疗行为存在过错，其过错与患者陈某某的损害后果之间存在因果关系，原因力为同等原因。
本案陈某某、土山卫生院虽然对于鉴定结论持有异议，但是均没有提供充分证据证明本案鉴定意见存在与事实不符及违反法律规定的情形，南京金陵司法鉴定所是医疗事故纠纷案件的专业性鉴定机构，故涉案鉴定意见能够作为本案的定案依据。根据该鉴定意见，土山卫生院应当对陈某某因该事故所造成的各项损失承担50%的赔偿责任。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，医院诊断为左锁骨骨折、左侧臂丛神经损伤，经南京金陵司法鉴定所鉴定该损害后果为产时形成。鉴定意见中指出土山卫生院的诊疗行为存在过错，该过错与陈某某的损害后果之间存在因果关系，原因力为同等原因。
根据法律规定及上述鉴定意见，土山卫生院应该对陈某某的损害承担赔偿责任。陈某某上诉主张土山卫生院存在过错，未能选择剖宫产，应该承担全部责任。一方面，南京金陵司法鉴定所根据鉴定检材对土山卫生院的过错进行了认定，是在充分考虑土山卫生院过错情形的情况下认定的原因力比例，该鉴定意见应该作为定案依据，土山卫生院应根据其过错程度承担相应的赔偿责任。另一方面，鉴定意见并未明确根据陈某某及其母亲的情形，土山卫生院对魏某只能实施剖宫产，未选择剖宫产即存在过错，故陈某某以土山卫生院未能实施剖宫产主张土山卫生院对其损害承担全部责任，没有事实和法律依据。
案号：()苏03民终号