杨慧霞教授
随着我国经济发展，人们生活方式改变，成人中糖尿病及糖尿病前期发病率明显升高，且发病年龄年轻化。全面二胎*策使妊娠女性平均年龄增加，未来几年中孕前糖尿病（PGDM）患病率将持续大幅升高。
然而，笔者课题组研究显示一半以上PGDM患者并不知晓已罹患糖尿病，在此情况下妊娠，高血糖未经控制，将大大增加流产、胎儿畸形风险。此外，孕中、晚期高血糖还可能引起胎儿高胰岛素血症、巨大胎儿、胎儿肺发育成熟延迟，进而导致难产、早产、新生儿产伤、低血糖、呼吸窘迫综合征。越来越多随访研究显示，妊娠期糖尿病（GDM）患者产后2型糖尿病发生率最高可达50%以上。GDM后代超重、肥胖风险增加，8岁时体重较正常水平增加30%。单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照组的7.76倍，发生代谢综合征的风险增加4倍。因此，积极控制妊娠期高血糖对改善母儿近远期并发症具有重要意义。
国际妇产科联盟（FIGO）年10月发布了妊娠合并糖尿病诊治指南，强调为减少人群中日益增加的糖尿病，应重视孕期高血糖控制，以减少宫内暴露于高血糖环境带来的胎儿肥胖、糖尿病等慢性疾病风险。中国妊娠合并糖尿病诊治指南（版）及FIGO（年）建议育龄妇女，尤其具有糖尿病高危因素者，应在妊娠前进行血糖检查，一旦发现血糖升高需要将血糖控制达正常范围后再妊娠，同时应在整个孕期将血糖维持在推荐范围内。有GDM病史女性尽管产后血糖恢复正常，再次妊娠时发生GDM风险也将明显增加。应重视GDM患者母儿产后随诊，再次妊娠前应对有GDM病史者进行血糖检查评估，同时强调产后维持健康生活方式、保持理想体重对减少再次妊娠时GDM和远期2型糖尿病的重要作用。
我国妊娠合并糖尿病控制仍不理想，为改善母儿预后，需要依照指南进行更加规范化的管理。妊娠期血糖管理目标是将血糖控制达接近正常孕期血糖水平范围内。中国及FIGO指南将GDM的血糖控制目标定为：餐前95mg/dl（5.3mmol/l）；餐后1小时mg/dl（7.8mmol/l）或者2小时mg/dl（6.7mmol/l）。对于妊娠的1型或2型糖尿病患者，血糖控制目标是在不增加低血糖风险的前提下，将餐前、睡前和夜间血糖控制于60~99mg/dl（3.3~5.4mmol/l）；餐后峰值血糖~mg/dl（5.4~7.1mmol/l）；糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.0%。
决定妊娠结局和母儿预后的是整个妊娠期的血糖控制情况，而非某一时间点的血糖是否达标。为实现妊娠期间血糖长期达标，需要进行严密血糖监测。目前的血糖监测方式主要为血糖自我监测（SMBG）。对于血糖控制困难和低血糖风险高的患者可以采用连续动态血糖监测（CGMS）。需要胰岛素治疗的糖尿病孕妇应定期复查HbA1c。CGMS的长期有效性尚待明确，可能更适合无意识低血糖和频繁低血糖发作的情况。血糖监测是评估妊娠期血糖管理方案有效性的手段，治疗与监测相结合，方能保证血糖长期达标。
FIGO（年）指南强调孕期健康生活方式对孕期血糖管理的重要性。孕前肥胖者应进一步限制每日总热量及碳水化合物摄入比例；每日运动保持在30分钟以上。经过上述干预血糖仍未达标者，FIGO指南推荐妊娠中、晚期可以安全地选择二甲双胍、格列苯脲以及胰岛素。
笔者课题组承担的世界糖尿病基金会（WDF）二期项目正在不断摸索、规范贯穿孕前、孕期和产后全程的糖尿病管理，并再次强调产后随访和适当生活方式干预的重要性。
综上，妊娠合并糖尿病的发病率持续升高，妊娠期高血糖对妊娠结局和母儿预后均有明确不良影响。将妊娠期血糖控制于接近正常水平有利于减少不良妊娠结局发生，但目前的控制现状仍有待提升。面对挑战，应依照现有指南，规范筛选、诊断、监测和治疗妊娠合并糖尿病，将患者高血糖控制到接近正常水平，同时不断加强GDM母儿产后远期随诊工作。
医院杨慧霞
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