一起来认识妊娠合并糖尿病 [复制链接]

随着育龄期肥胖女性的增加，妊娠合并糖尿病的患病率不断攀升，妊娠合并糖尿病会使母婴相关疾病风险显著增加，包括自发性流产、胎儿畸形、子痫前期、新生儿脑病、巨大儿、新生儿低血糖、高胆红素血症、新生儿呼吸窘迫综合征等，此外，妊娠合并糖尿病还会使子代远期肥胖、高血压和2型糖尿病的发生风险显著增加。年ADA指南推荐对所有计划妊娠的育龄期女性和患有糖尿病的女性常规进行糖尿病相关的孕前咨询（证据等级A级），应做到有计划妊娠，在做好妊娠准备以及血糖未控制达标前注意有效避孕（证据等级A级），强调应尽可能将孕前糖化血红蛋白（HbA1c）水平控制在6.5%以下再怀孕，以降低先天畸形、子痫前期、巨大儿和其他并发症的发生风险（证据等级B级）。由于胎儿器官形成主要发生在妊娠的5-8周，多项研究表明HbA1c水平控制在6.5%以下先天畸形的发生风险最低。

对于糖尿病患者孕前保健最重要的内容就是使其孕前血糖控制在目标水平。孕前除了注重达到血糖控制目标外（证据等级A级），对于孕前保健年指南还增加了营养、糖尿病教育以及筛查糖尿病并发症和合并症的内容。糖尿病特异性检测包括A1C、肌酐和尿白蛋白与肌酐的比值，应特别注意对近期用药史的回顾（包括ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和他汀类药物等）。对于患有糖尿病的孕妇（如果没有禁忌症）可以从孕前至妊娠16周服用阿司匹林（81-mg）以降低子痫前期的发生风险。对计划怀孕或已经怀孕的既往患有1型或2型糖尿病的女性应充分告知糖尿病视网膜病变的风险，理想情况下，应在孕前或孕早期进行一次全面的眼科检查以评估视网膜病变的进展，并根据其视网膜病变程度在不同孕期和产后1年内对患者进行密切随访管理与治疗（证据等级B级）

对于妊娠期糖尿病和孕前糖尿病孕妇均应自我监测空腹和餐后血糖以达到最佳血糖水平，孕期血糖控制目标建议为空腹血糖5.3mmol/L(95ml/dl)、餐后1小时血糖7.8mmol/L(ml/dl)、餐后2小时血糖6.7mmol/L(ml/dl)（证据等级B级）。

正常妊娠状态，A1C水平略低于正常未孕状态，如果没有明显的低血糖风险，A1C控制在低于6％（42mmol/mol）水平最佳，但如果有低血糖倾向，A1C控制水平可放宽至7％（53mmol/mol）以内（证据等级B级）。

持续动态血糖监测有助于达到糖尿病和孕期的A1C控制目标（证据等级B级），持续动态血糖监测还能够降低合并1型糖尿病的孕妇巨大儿和新生儿低血糖的发生风险（证据等级B级），但持续动态血糖监测指标不能代替自我血糖监测以实现最佳的餐前和餐后血糖目标。

妊娠期糖尿病会增加巨大儿、不良妊娠结局以及远期2型糖尿病的发生风险，且发生风险与口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT）血糖水平呈正相关。多项随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）提示，从孕早中期开始，通过膳食、运动干预和生活方式咨询能够降低GDM的风险。

改变生活方式是妊娠期糖尿病管理的重要组成部分，可以满足大部分GDM孕妇对血糖的控制；必要时可通过增加胰岛素治疗达到血糖目标（证据等级A级）。胰岛素是治疗妊娠期糖尿病的首选药物。每天多次注射胰岛素和连续皮下注射胰岛素两种方式在孕期均可以采用。

??妊娠期糖尿病会增加产妇远期发生糖尿病的风险，研究表明患有GDM的女性产后15-25年内有50-70%会发展成为糖尿病，因此即使产后4-12周OGTT筛查正常也应每1-3年对2型糖尿病或糖尿病前期进行一次筛查，可以使用任意一种推荐的血糖监测方法（例如每年AIC监测、每年空腹血糖监测或每三年75gOGTT监测）进行持续评估。患有糖尿病前期状态的育龄期女性在下一次怀孕时可能会进一步发展成为2型糖尿病，因此需要进行孕前评估。

母乳喂养对婴儿具有营养和免疫益处，同时对母亲和子代还具有远期益处，因此包括糖尿病患者在内的所有产妇都应该进行母乳喂养，但是哺乳会增加夜间低血糖的风险，需要根据情况调整胰岛素用量，对于使用胰岛素的合并1型和2型糖尿病的产妇在母乳喂养期间应特别注意预防低血糖的发生。