多学科协作（Multidisciplinaryteam，MDT）是一种新型的医疗模式，其目的是使传统的个体式、经验式医疗模式转变为现代的小组协作、决策模式，最终以质量控制系统来不断提高专业水平并进一步推动多学科交叉发展。多学科协作实现整合医疗对临床疾病进行综合治疗，更能有效地解决问题。因此，以MDT模式开展高危妊娠产妇的救治来进行探索和实践是必要的和可行的。1、病例介绍1.1病史患者女，29岁，曾于6年前外院剖腹产生下一子。既往月经规则，末次月经期为年10月15日，停经34天自测尿妊娠呈阳性，13周左右时感下腹痛，且持续长时间站立、活动后腹痛加重，于年2月4日到外院检查，B超提示胎盘前置，遂于6日转诊我院。结合本院检查，门诊拟“中孕、疤痕子宫、胎盘前置状态、胎盘植入”收治入院。1.2实验室检查产科B超（年2月6日本院）：单胎，中孕，胎儿存活。本次超声检查孕周估测：13W+5。胎盘位于前壁子宫体下端疤痕处，下缘覆盖宫颈内口：考虑胎盘植入，侵入膀胱肌层不除外。MRI（年2月8日本院）：前置胎盘、胎盘置入、穿透膀胱可能性大，子宫肌层信号中断，子宫前缘可见软组织信号，大小约为5.7×4.9cm，内见大量迂曲流空血管信号，胎盘结构显示欠清晰，胎盘附着面显示欠清晰，覆盖宫颈内口；膀胱下缘呈弧形受压、后缘毛糙。1.3术前查房记录结合相关辅助检查，诊断为：中孕；胎盘前置；胎盘植入；瘢痕子宫，并且合并膀胱植入，拟行经腹剖宫取胎术。患者手术风险极其大，手术中有发生难以控制的出血，甚至子宫切除、膀胱修补及输尿管损伤等可能。经介入科会诊建议患者行术前介入球囊放置或行子宫动脉栓塞术，但患者及家属坚决拒绝先行介入手术。联系泌尿外科、胃肠外科、重症监护室，术中必要时台上会诊协助治疗。若术中术后出现大出血、休克、多脏器功能衰竭需生命支持治疗，需转重症监护室抢救治疗。2、救治过程2.1术前讨论在医务处的组织下，妇产科会同泌尿科、重症监护室、麻醉科及输血科、介入科等科室的医务人员进行了全院讨论，讨论结果为：即先行剖宫取胎，力求止血保子宫，但做好全子宫切除和膀胱修复的准备，联系血站准备血源。术前再次向患者家属交代手术风险，取得知情同意。2.2术中在全麻下行经腹剖宫取胎术，术中见宫体如孕3+月大小，整个前壁下段及宫颈被膀胱覆盖，膀胱反折腹膜不清，宫颈前壁及下段隆起，整个宫颈及下段呈桶状，见血管怒张，左侧浆膜面离断，触之即有活动性出血，胎盘完全覆盖宫颈口，立即娩出胎儿及胎盘，见胎盘植于子宫下段前后壁肌层内，前壁植入深达膀胱后壁肌层，左后壁植入达子宫后壁浆膜层，给予清除胎盘组织，缝合子宫肌层胎盘植入面，创面仍出血多，给予子宫动脉结扎，观察仍有较多出血，汇报上级医师及医务处。妇产科、泌尿科主任立即上台，医务处主任即刻到场，再次组织全院会诊进行抢救。因胎盘植入膀胱右侧三角区肌层以及输尿管开口，出血迅猛，考虑无法保留子宫，立刻改变手术方案，向家属交代病情行全子宫切除，因膀胱右侧输尿管植入，行膀胱修补+右侧输尿管膀胱再植术，术中血压一度下降予以支持治疗，血压维持90~/55~70mmHg，术中失血量先后共计ml。输血科迅速调集血源，麻醉科严密进行血压控制和液体复苏，经过紧张而有序的抢救，患者的出血得到控制，血压逐步稳定在90~/50~70mmhg之间，生命体征趋于平稳。手术室和重症监护室也做好了患者对接的准备工作。2.3术后治疗因术后患者短时间大量失血、输血、手术时间长，病情危重，手术结束即带气管插管转重症监护室进一步对症治疗。2月10日，妇产科、泌尿科、重症监护室监护病房对患者进行了联合查房，患者神志清醒，生命体征平稳。2月25日患者术后恢复可，心理状态良好，予以出院，嘱其出院后一月内至泌尿科门诊复查，若无特殊，一月后妇科门诊复查。3、病例分析3.1高危原因分析研究表明，剖宫产对于再次妊娠有发生剖宫产瘢痕部位妊娠等可能。“胎盘前置”本就是妊娠过程中最危险的情况之一，而前置的胎盘冲破子宫瘢痕，还跟膀胱外壁“长”到了一起，也就是胎盘子宫膀胱植入，那么生育第二胎时胎盘植入疤痕子宫甚至累及周围器官，生产时极易出现危及生命的大出血/羊水栓塞等严重并发症，更可谓是“险之又险”。在这种情况下，要把胎盘从子宫瘢痕和膀胱里剥离出来，手术难度极大，极其容易引起难以控制的大出血。另外，在历时12小时的手术过程中，患者一共出血ml，这几乎相当于近两倍的成年女性全身血量；不仅如此，这样的出血量更是会导致患者自身凝血机制的障碍，更不易止血；还有1个危险因素是患者的血型为较为稀缺的AB型，也给抢救带来一定难度。3.2抢救成功体会本例抢救手术MDT治疗团队奋战历时12个小时，患者最终转危为安，得益于以下三个方面：一是术前准备充分，以MDT模式进行了详细的术前讨论，充分估计了手术难度和风险，制定了详细的治疗方案，并与患者家属沟通充分；二是术中措施得力，沟通及时，临床科室和职能、医技科室密切配合，医务处积极应对协调，全市紧急动员中40余市民积极献血；三是在术后，医院抢救能力较强、经验丰富的优势，手术结束立即转入重症监护室继续进行积极治疗。所以，面对这样凶险疾病的手术和抢救，没有一个专科可以独立完成，与术前、术中及术后三个阶段中近10个医技科室的无缝对接，数十位专家、医生紧密的协作以及全市爱心市民的积极参与密不可分，如无我院手术科室精确判断、精湛技术和多科密切协作，如无全市紧急动员，如无40余市民积极献血，后果不堪设想。但本例也有应吸取教训的地方，妇产科医生对孕后期胎盘植入相对比较
