北京治疗手足癣医院 http://m.39.net/news/a_8598844.html随着子宫颈癌、子宫颈病变的规范筛查与诊治，以及人乳头瘤病*（humanpapillomavirus，HPV）疫苗预防接种的宣教和启动，子宫颈鳞状细胞癌在子宫颈恶性肿瘤所占比例呈下降趋势，而子宫颈腺病变包括原位腺癌（adenocar-cinomainsitu，AIS）的发病比率逐渐增加。子宫颈AIS局限于子宫颈管黏膜及黏膜腺体，是子宫颈腺癌（endocervicalade-nocarcinoma，ECA）的前驱病变，绝大多数子宫颈AIS与HPV感染密切相关。子宫颈AIS病灶隐匿，呈多灶性和跳跃性，活检取材相对困难，常规临床检查手段敏感度不高，容易出现漏诊及误诊；治疗方案也面临诸多的困难与挑战。为此，中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤专业委员会（学组）向阳教授等人组织妇科肿瘤领域专家制定本共识，以期为子宫颈AIS的诊断与治疗提供合理化建议和参考。
推荐级别及代表意义见表1。
要点内容
一、临床病理特点
子宫颈AIS常缺乏典型的临床表现，少数表现为异常阴道流血或排液；甚至缺乏特异性体征，仅少数患者表现为子宫颈浅表糜烂样改变。病灶通常邻近转化区，约1/3的病灶隐匿于子宫颈管内，尤甚者可深达30mm；部分患者病灶呈跳跃性、多灶性，常规“三阶梯”检查不易早期发现，容易误诊或漏诊，个别情况下诊断性子宫颈锥切术后才得以确诊。
二、高危因素
HPV感染与子宫颈AIS发病密切相关，93.9%的子宫颈AIS呈HPV阳性表达，其中高危型HPV感染率为80.4%。HPV18DNA检出率约占50%，高于HPV16检出率40%~50%。器官移植、风湿免疫性疾病、免疫抑制剂、吸烟等增加HPV感染及子宫颈AIS的风险。另外，长期服用口服避孕药会增加HPV感染的概率，也与子宫颈AIS的发生有关。
三、诊断
薄层液基细胞学检查（TCT）和HPV联合检测是子宫颈AIS的初始筛查方法。TCT诊断为非典型腺细胞（AGC）提示炎症反应性改变或原位腺癌可能，根据AGC细胞病理学分为4类：（1）非典型腺细胞，不能明确意义（AGCNOS）。（2）非典型腺细胞，倾向于肿瘤型（AGC-FN）。（3）子宫颈管AIS。（4）腺癌（adenocarcinoma，AC）。经细胞学诊断子宫颈AIS的灵敏度为50%~69%，准确性为50%，假阴性率高达3.8%~11.7%，单一通过细胞学检查结果容易导致子宫颈AIS的漏诊。
子宫颈AIS与HPV感染密切相关，HPV检测有助于预测细胞学诊断为AGC发生高级别子宫颈肿瘤的风险。hrHPV-DNA检测对高级别鳞状上皮病变诊断的敏感度为95%，较细胞学检查更为敏感。可作为筛查子宫颈AIS的有效辅助手段。鉴于78%的子宫颈AIS或ECA呈HPV和细胞学检查双阳性结果，HPV和细胞学联合检测是筛查和诊断子宫颈AIS更为准确的方法。
子宫颈细胞学检查结果为AGC伴HPV16/18阳性、其他类型高危HPV阳性和无明确诊断意义的不典型鳞状细胞（ACS-US）或更严重级别时，应进行充分阴道镜评估、活检和子宫颈管取样（endocervicalsampling）。
子宫颈管取样包括子宫颈管搔刮（endocervicalcuret-tage，ECC）和子宫颈细胞刷（endocervicalbrush，ECB）2种技术。阴道镜活检时多采用ECC，可帮助诊断不典型增生，提高特异度。阴道镜下活检联合ECC，较单一阴道镜指导下子宫颈活检诊断子宫颈AIS的敏感度大大升高。然而鉴于ECC送病理检查的样本需求量多，容易出现取材不足的局限，推荐阴道镜活检时以ECB取代ECC。由于目前ECB在国内尚未普及，临床评估采用ECC或ECB均可。
子宫颈AIS的最终诊断还需依赖于诊断性锥切结果。疑诊为子宫颈AIS而行诊断性锥切术的指征：（1）子宫颈活检诊断为AIS。（2）子宫颈活检取样阴性，但细胞学为AIS或者AGC-FN。（3）多次细胞学检查为AGC，但活检结果阴性。（4）ECC提示AGC但活检结果阴性。
对于高度怀疑或已确诊为子宫颈AIS的患者，需进一步完善影像学如盆腔超声、盆腔增强MRI等检查，以排除ECA的可能。
四、治疗
1、子宫颈锥切术：无论是否保留生育功能，子宫颈锥切术是拟诊或已确诊子宫颈AIS的首选诊断或（及）治疗方式。诊断性子宫颈锥切术包括冷刀锥切术（coldknifeconization，CKC）与环形电切除术（loopelectrosurgicalexcisionprocedure，LEEP）。
子宫颈AIS锥切术需注意以下几点：（1）保持切除标本的完整性，避免标本碎片化。当选择LEEP时，保证一次环切获取足够的标本。忌顶帽式LEEP手术（top-hatLEEP）。（2）锥切标本大小与深度需综合患者年龄、产次、生育意愿、阴道镜结果、子宫颈大小与形状、转化区位置，制订个体化临床决策。（3）结合ECC或ECB评估切缘。推荐锥切手术中行ECC，具备条件时ECB仍是预测术后子宫颈管病变残留的有效方法。推荐所有子宫颈锥切术诊断或治疗的子宫颈AIS患者，手术应充分评估切缘状态及行子宫颈管取样（ECC或ECB）。
子宫颈AIS锥切术的基本要求是切缘阴性。对于保留生育功能的患者，在告知相应风险并知情同意后，可按照上述病理学标准行治疗性子宫颈锥切术，并严密随访。初次锥切术后切缘阳性，有强烈保留生育功能意愿的患者，可行二次锥切手术。二次锥切切缘阴性，可保留生育功能，遵循规范需严密随访。二次或多次锥切手术的子宫颈AIS患者，若锥切标本切缘病理诊断仍为阳性时，推荐行改良广泛子宫切除术或筋膜外全子宫切除术，并依据术前影像学评估及术中探查，进行前哨淋巴结取样活检。
2、子宫切除术：子宫切除术是无生育要求子宫颈AIS患者锥切术后的首选治疗方式。手术时机强调个体化选择，一般术后4周以上较为安全合理，可降低围手术期发热、组织水肿、感染等并发症的发生率。对于二次或多次锥切切缘仍阳性患者，推荐行筋膜外全子宫切除术或改良广泛子宫切除术，同时评估淋巴结状态。
五、妊娠期子宫颈原位腺癌
1、妊娠期子宫颈AIS的诊断：未规范筛查或需要再次筛查子宫颈癌的女性，第一次孕期检查时行HPV联合细胞学筛查。当细胞学检查提示AGC及以上者应转诊阴道镜，忌行ECC。阴道镜下结果轻度异常者，建议在孕后6周行HPV联合细胞学检测。阴道镜下结果异常，或阴道镜结果正常，细胞学提示AGC及以上合并高危HPV感染的患者应在阴道镜下随机多点活检。
2、妊娠期子宫颈AIS的处理原则：无继续妊娠意愿者，终止妊娠后，治疗方式同非妊娠子宫颈AIS。有保留胎儿意愿的患者，若无临床证据怀疑有浸润性腺癌，应每3个月行阴道镜检查，禁行ECC。产后6～8周行锥切手术以明确诊断。高度怀疑有浸润癌者，妊娠期间可行锥切手术，排除浸润癌，最佳时间为孕14～20周，同时行子宫颈环扎术，以期延长孕周，降低早产率、剖宫产率与新生儿低体重率。若病理确诊浸润性腺癌，则应根据临床分期、肿瘤大小、继续妊娠意愿与孕周等实际情况进行个体化治疗。
六、预后与随访
明确诊断为子宫颈AIS的患者行锥切或子宫切除术后，均强调严密随访，告知术后病灶残留与疾病复发的风险，长期随访应坚持至少20～25年。随访内容包括TCT、HPV，影像学检查如盆腔超声、盆腔增强MRI等，以除外浸润癌及复发。同时
