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子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的和与术者操作相关并发症。如未及时发现，大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有激光或电能的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官，并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等导致的并发症。因此，也是最严重的并发症（图2-1-1A、B）。
文：夏恩兰
平台：宫腔频道（bysd-gyn）
发生率
子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症，MacNeil报道其发生率为1%~10%。查阅近15年文献，其发生率为0.25%~25%（表12-1-1），平均发生率为1.22%（/）。
子宫穿孔的因素
1.术者经验：子宫穿孔的发生显然与术者的经验有关，多数穿孔发生在开展次术的初始阶段。在无经验者手中此并发症常难避免，且难处理。随着培训、经验和技术的进步，子宫穿孔会越来越少。可见医生的培训很重要，今后的目标是教会手术室人员如何识别和处理并发症，以保证患者可能达到的最好预后。
2.解剖学部位：穿孔多发生在子宫底的角部、子宫峡部等易穿孔的部位，也是最难切的部位。
3.作用电极：最常用的电能以及激光均发生意外损伤，因为在狭窄的宫腔内使长杆带电器械或激光光柱，眼、脑、手、足的配合十分重要，要求定位精确，到位精确后才能放电或放光。目前应用的电凝、电切，其高频电流在组织中产生的热破坏量是无法计算的，热传导的距离也难以预料。酶变性热值是57℃，达到这个温度，组织就会发生届时不能发现的热坏死，如果发生在肠管、膀胱上，其后果不堪设想。国外报道过TCRE术后泛发性腹膜炎的病例，开腹探查见子宫壁局部苍白变性、小肠两处穿孔。应用机械性能源较激光或电能安全，TCRE用环形电极切割较滚球电极电凝EA易于穿孔，经验较少的术者可用滚球电凝处理容易穿孔的部位，但亦非绝对安全，EA术早期曾有发生子宫小肠瘘的报道。
4.手术种类
CRE，TCRS较TCRM，TCRE，TCRP易于穿孔。医院行宫腔镜电切术例次，子宫穿孔8例（0.4%）,其中3例为宫腔粘连；Horak等报道发生率为2.13%，Bukulmez等为子宫内膜结核所致的宫腔粘连行TCRA术，子宫穿孔的发生率高达25%；Roge等报道TCRS的子宫穿孔率为5.88%，Choe等资料TCRS术的子宫穿孔率为5.26%，可见子宫纵膈和宫腔粘连是术时子宫穿孔的高危因素，应严密监护防范。
5.既往子宫创伤史：Itzknowic等报道的3例子宫穿孔中，2例有剖宫产史，1例有刮宫史，Daniell等报道的1例有HEAL史，Alford等报道的1例有EA史。
Jansen等报道荷兰82家医院年登记的宫腔镜诊断和手术的并发症，分两类：操作步骤的（置入）和技术的（手术器械）。发生38/例，发生率0.28%。
子宫穿孔的识别
一般术时子宫穿孔通过以下诸环节发现。
1.一旦发生子宫穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于临床症状，看到子宫周围有游离液体，或B超监护中突然见灌流液大量翻滚着进入腹腔。
2.穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜，有腹腔镜手术基础的术者比较容易识别，而对无腹腔镜经验者据此诊断仍十分困难。
3.腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水疱，出血、血肿或穿孔的创面。
4.患者情况突然恶化，血压下降，心率加速，B超扫查见腹腔内有大量游离液体。
5.自宫腔夹出肠管：可为卵圆钳自穿孔出进入腹腔夹出，或肠管自穿孔处疝入宫腔而被卵圆钳夹出。
6.腹腔镜监护见腹腔内液体急速增多。
7.腹腔渐进性膨胀时应警惕此症。
医院等3个医院共发生子宫穿孔11例，其中宫腔镜检查子宫穿孔3例，发生率为0.03%，3例的指征均为宫腔粘连；宫腔镜电切术8例，发生率为0.4%,其发病及处理情况见表12-1-2，表12-1-3.
尽管有以上提示，有的子宫穿孔仍未能及时发现，而于在术后1~2d出现急腹症。Osei等用激光光钎作HEAL术怀疑子宫穿孔1例，立即切除子宫，但未证实穿孔，说明宫腔镜下判断子宫穿孔也有不准确的时候。
子宫穿孔的严重性
子宫穿孔的严重性取决于穿孔的器械和发现的时间，只要及时发现并处理，均无严重后果。
1.手术器械引起，例如扩宫器、电切镜、卵圆钳和刮匙等的穿孔，Valos报道一例海藻棒穿孔，4例扩张器穿孔，2例电切镜穿孔。Magos等报道1例置入电切镜时穿孔，Serden和Brooks报道1例钳取肌瘤碎片时穿孔。这些穿孔都不会伤及腹腔脏器和血管，只是发生在手术开始阶段，手术将被迫停止，如发生在手术进行中，通过腹腔镜检视即可解除，如穿孔部位出血，可在腹腔镜下缝合或热凝出血点，而不必开腹探查。
2.穿孔来源于电切电极或激光光纤，则可伤及子宫的邻近器官，如肠管、膀胱、大血管和输尿管等等，应立即开腹探查。如穿孔来自滚球电极电凝时，电热损伤可波及膀胱、肠管等邻近脏器，术后数日出现血尿、腹泻、发热、疼痛等症状。
子宫穿孔的处理
先仔细查找穿孔部位，决定处理方案。子宫底部穿孔可见到腹膜、网膜或小肠，因子宫底肌肉肥厚，血管相对较少，出血少，故可用缩宫素及抗生素，进行观察，流入腹腔的灌流液可经后穹窿穿刺抽出，一般无严重后果。子宫侧壁及峡部穿孔危险，因可能伤及子宫血管，应立即开腹探查。穿孔情况不明者，应行腹腔镜检查，即使全身情况正常也要做，以观察有否出血及其来源。穿孔处出血可在腹腔镜下用双极点凝止血，破孔较大者需缝合。Choe和Baggish报道激光TCRS，发生小子宫穿孔1例，未处理。
术后24h的疼痛应进行全面检查，疑及子宫穿孔时，均应及时进行腹腔镜检查。
子宫穿孔的预防
1.宫腔镜和（或）腹腔镜监护：B超监护时，激光气化或电切的高热使其基地肌肉组织受热脱水，形成强回声，该强回声达浆膜层时预示继续在此处切割，将发生子宫穿孔。术时用腹腔镜观察子宫浆膜面的变化，如子宫局部透光增强或浆膜起水疱，预示子宫穿孔即将发生。医院子宫穿孔8例，术时均有Ｂ超和（或）腹腔镜监护，但并未能完全防止Ｌｏｆｆｅｒ认为术中腹腔镜和超声监护的作用有限。ｓｈａｌｅｖ等报道在超声引导下做宫腔镜术１２８例，术中及术后均无并发症，无子宫穿孔，认为对已知有宫内病变的病例，超声监控下宫腔镜手术，可避免不必要的腹腔镜。
２.操作问题：视野不清时一定不能通电，ＴＣＲＥ切割时要掌握好深度。ＥＡ通电时滚球或气化电极必须滚动。ＴＣＲＭ如肌瘤较大，充塞宫腔，致手术的可视空间狭小，电切环回旋困难时，电切环容易伤及肌瘤对侧的肌壁，引起穿孔，或肌瘤的膨胀性生长，使邻近肌瘤边缘的肌壁伸张变薄，故ＴＣＲＳ宫底部容易穿孔，腹腔镜监护有帮助。ＴＣＲＡ最易 发生子宫穿孔，概因宫腔狭小所致，在有经验的Ｂ超医生介导下，用外径小的（７ｍｍ）电切镜细心地操作，可减少其发生。
子宫穿孔远期预后
随着宫腔镜手术应用普遍，远期并发症逐渐出现，综合文献报道，近些年有１０例宫腔镜手术后妊娠发生子宫破裂者（表１２－１－４）。
５例为ＴＣＲＳ术后，２例为ＴＣＲＡ术后，１例为ＴＣＲＭ术后，其中６例曾有宫腔镜电切术时子宫穿孔史，于妊娠晚期原穿孔瘢痕破裂。值得注意的是有２例并无术时子宫穿孔史，而妊娠晚期亦发生了子宫破裂，此两例子宫 比较薄弱，１例曾有放ＩＵＤ子宫穿孔历史，另１例有反复刮宫史，提示经过宫腔镜手术的子宫有产科子宫破裂的危险。
子宫穿孔所致的邻近脏器损伤
子宫穿孔所致的邻近脏器损伤以肠管损伤最为常见，占子宫穿孔的２.２５％（１４／６２２），多为结肠和直肠，小肠极罕见。术中发现可在腹腔镜下缝合，结肠穿孔时，因结肠内容物菌群极为复杂，为避免其污染腹腔，肠管缝合后应彻底冲洗腹腔，并放置引流管或肠外置。术时未发现者于术后数日内出现腹膜炎，因此，对有子宫穿孔的患者，需住院严密观察数日。膀胱损伤偶有发生，尿液外溢，因尿液无菌，及时缝合，预后良好。腹腔镜检查可发现和确定性脏器损伤情况，但并非完全可靠。Ｓｕｌｉｖａｎ等报道１例３１岁妇女切除有蒂黏膜下肌瘤时可疑子宫穿孔，腹腔镜证实了穿孔，但仍需开腹探查以检查脏器是否完整，发现了结肠穿孔，修补缺损，故认为腹腔镜不足以评估子宫穿孔可能出现的后果。
子宫穿孔伤及大血管
有损伤主动脉、髂外及髂内血管的个例报道，可致血腹，导致猝死，还有伤及肠系膜、骶血管的报道。伤及宫旁血管、出血迅速，形成血肿，可使子宫向对侧移位。
其他损伤
Valos报道过宫颈扩张时假道形成6例（图12-1-2），还有宫颈扩张操作不畅导致后穹窿撕裂者。
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