妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM），PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。如何区分？两位妊娠期高血糖患者，一个胎死宫内，一个顺利分娩，究竟是为何？随着糖尿病发病率日益升高，GDM筛查诊断受到广泛重视，我国GDM发病率1%~5%，且有逐年增长趋势。糖尿病孕妇中90%以上为GDM，PGDM者不足10%。已被诊断糖尿病的孕妇如何科学有效的管理是临床医师面临的重点工作之一。大家都知道糖尿病管理有「五驾马车」，那么今天就跟大家来唠唠妊娠合并糖尿病患者，这「五架马车」该怎么用！01第一架马车患者宣教宣教是妊娠合并糖尿病管理的关键，应贯穿治疗始终。目的是向孕妇宣传糖尿病的相关知识，让其了解糖尿病发生的病因、防治方法及对孕产妇、胎儿、新生儿的近远期影响，提高自我防治意识，引起足够重视。在临床中经常有些孕妇及其家属不以为然，自认为血糖偏高不影响吃喝就不是重大问题，殊不知高血糖危害重大！●对于孕妇：易引起胚胎停育、妊娠期高血压疾病、感染、羊水过多、难产、产道裂伤、手术几率增高、糖尿病酮症酸中*，且有17%~63%将发展为2型糖尿病，远期心血管系统疾病的发生率也高。●对胎儿及新生儿：易引起巨大儿、胎儿生长受限、流产、早产、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症、新生儿入ICU等的风险也随之升高。02第二架马车饮食控制饮食控制是妊娠合并糖尿病管理的核心。理想的饮食控制目标：既能保证和提供妊娠期间热量和营养需求，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿正常生长发育。妊娠早期热量应保证不低于kcal/d（1kcal=4.kj），妊娠晚期不低于kcal/d。碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。(1).饮食结构①碳水化合物：占总能量的50%~60%为宜，每日碳水化合物不低于g对维持妊娠期血糖正常更为合适。②蛋白质：推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的15%~20%为宜。蛋白的种类以优质蛋白为主，不推荐高蛋白饮食摄入。③脂肪：占总能量的25%~30%为宜，但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，同时应减少反式脂肪酸的摄入量。④膳食纤维：推荐每日摄人量25~30g。水果中的果胶，海带、紫菜中的藻胶，某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。此外妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。(2).餐次合理安排少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。早中晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的10%~15%、30%、30%。加餐应该按时、定量；控制进餐速度，且加餐能量要算在总热量中，每次加餐的能量可以占5%~10%，晚上加餐有助于预防夜间酮症的发生。同时应选用升糖指数（GI）低、纤维含量高的食物，采用健康的烹饪方式，减少精加工、高糖、高脂、高盐及低纤维食物的摄入。03第三架马车运动治疗每周3~4次的耐力运动在妊娠合并糖尿病管理中占有重要地位，可增加妊娠期基础胰岛素敏感性，有效控制血糖及体重。每次进餐结束30min后进行10~30min中等强度的运动对母儿无不良影响。可以选择一种低至中等强度的有氧运动（即耐力运动），如散步、快走、慢跑、爬楼梯、游泳、孕妇操、瑜伽等全身耐力锻炼，其中，步行是常用的简单有氧运动。注意：若存在多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病及其他不可运动的疾病时应停止运动。04第四架马车自我监测监测血糖是妊娠合并糖尿病管理中最直接的方法。(1).血糖监测方式的选择①对于新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测7点血糖，包括三餐前30min、三餐后2h和夜间零点血糖；②血糖控制稳定者，每周应至少监测1次血糖大轮廓（各时间点同上），根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；③不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，在随诊时建议每周至少监测1次血糖小轮廓。血糖大轮廓：测三餐前半小时+三餐后2小时+夜间（晚上零点），共计7个点的血糖。血糖小轮廓：测空腹+三餐后2小时，共计4个点的血糖。
(2).血糖控制目标
①孕妇无饥饿感；
②GDM患者：空腹及餐前30min血糖控制在3.3~5.3mmol/L；餐后2h及夜间血糖控制在4.4~6.7mmol/L；特殊情况下可测餐后1h血糖≤7.8mmol/L，妊娠期糖化血红蛋白（HbAlc）宜＜5.5%。
③PGDM患者：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间及空腹血糖宜控制在3.3~5.6mmol/L，餐后2小时血糖5.6~7.1mmol/L，HbAlc6.0%。
自我检测中还应包括尿酮体、尿糖及HbAlc检测。
05第五架马车药物治疗胰岛素治疗是妊娠合并糖尿病管理中最后且最有效的措施。大多数糖尿病孕妇通过生活方式干预即可使血糖控制达标，不能达标的孕妇首先推荐使用胰岛素控制血糖。(1).启用胰岛素的时机糖尿病孕妇经饮食治疗3~5天后，测定24h的末梢血糖（即血糖大轮廓），包括夜间血糖、三餐前30min及三餐后2h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。(2).常用胰岛素治疗方案应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案，常用的是基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用可持续12~24h，而餐前胰岛素起效快，持续时间短，有利于控制餐后血糖。小结：虽然口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在糖尿病孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实，但我国尚缺乏相关研究，且这两种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。经过以上「五驾马车」的保驾护航，孕妇血糖基本都能控制在正常范围。?本文仅供医疗卫生等专业人士参考策划
琦敏投稿
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